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尖锐湿疣签约治疗协议

2017-03-08 | 来源:尖锐湿疣挂号网 |
尖锐湿疣签约治疗

甲方:南京圣贝中西医结合门诊部
 
乙方:______________________________
 
甲乙双方经过认真协商,甲方将对乙方所患有的__________采用国家专利配方(2011101665723和2004100146033)治疗,直至临床治愈(不复发)为止,并对有关事宜达成如下协议:
 
内容
 
乙方将使用由甲方提供的药品,在治疗期内对所患有的__________进行治疗,直至临床治愈为止。如没有达到治疗目的(仍在复发),甲方将返还乙方治疗费用。
 
甲方责任义务
 
1.根据乙方的病情,保证治疗质量及时提供相应的药物治疗。
 
2.在治疗期间仔细观察疾病的发展情况,做好相应的处理。
 
3.乙方完成治疗后,甲方将在后续一年内(此病潜伏期最长为一年),定期对乙方进行免费复诊。
 
4.甲方对乙方提供的个案资料严格保密。
 
乙方责任义务
 
1.乙方在治疗时,须严格遵守甲方所定医嘱,定期复诊。
 
2.乙方须毫无隐瞒告诉甲方疾病前期治疗情况,及身体状况。
 
3.在治疗期间,乙方应积极配合甲方开展工作,将乙方的姓名、病史病历、联系电话给甲方,以便甲方进行跟踪服务,甲方将乙方个案资料予以登记存档。
 
实施办法
 
1.如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准,甲方负责退回乙方全部治疗费用。
 
协议的终止
 
1.甲、乙双方协议期内完成治疗后,达到本协议规定的临床治愈标准,协议自然终止。
 
2.乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准,甲方退回乙方全部治疗费用后,协议自然终止。
 
3.乙方未按本协议第三条1、2项规定执行,甲方有权终止协议。
 
4.在协议期间内,发生不可抗拒原因,协议自然终止。
 
5.此协议自签字之日起一年,自然终止(此病潜伏期最长为一年)。
 
六、其它
 
1.本协议一式二份,甲、乙双方各持一份,本协议经甲、乙双方签字后生效。
 
甲方:南京圣贝中西医结合门诊部
 
乙方:_________________________
 
年 月 日                      年 月 日

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